Adicciones del comportamiento en pacientes con trastorno bipolar: Papel de la impulsividad y dimensiones de la personalidad.

(Behavioural addictions in bipolar disorder patients: Role of impulsivity and personality dimensions.)

Autor-es: Marco Di Nicola; Daniela Tedeschi; Marianna Mazza…(et.al)

Resumen

Antecedentes. Las adicciones del comportamiento (BAs) pueden entenderse como trastornos caracterizados por la aparición repetitiva de comportamientos impulsivos y no controlados. Muy pocos estudios han investigado su asociación con los trastornos del humor. El presente estudio se efectuó para determinar la prevalencia de las adicciones del comportamiento principales en una muestra de pacientes ambulatorios bipolares en fase eutímica o estabilizada por medicamentos y para investigar el papel de la impulsividad y el temperamento y las dimensiones del carácter.

Métodos. Se evaluaron a 158 pacientes ambulatorios con trastorno bipolar (BD) (DSM-IV) con pruebas diseñadas para detectar las adicciones comportamentales principales: el juego patológico (SOGS), compra compulsiva (CBS), adicciones al sexo (SAST), a Internet (IAD), al trabajo (WART) y al ejercicio físico (EAI). TCI-R y BIS-11 se administraron para investigar la impulsividad y las dimensiones de la personalidad asociado principalmente con BAs. La muestra clínica se comparó con 200 sujetos controles sanos.

Resultados. En pacientes bipolares, el 33% presentó al menos un BA respecto al 13% de los controles. Se encontraron puntuaciones más altas significativas en las escalas para el juego patológico (p <.001), compra compulsiva (p <.05), adicciones al sexo (p <.001) y al trabajo (p <.05). Las puntuaciones de Self-Directness (p = .007) y Cooperativismo (p = 0.014) fueron significativamente inferiores mientras que el nivel de impulsividad fue significativamente mayor (p = .007) en los pacientes bipolares con BA que aquellos sin BA.

Conclusiones. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que investiga la prevalencia de las adicciones del comportamiento en BD mostrando una asociación significativa de estos trastornos. Las BAs son más frecuentes en los pacientes bipolares que en los controles sanos y se relacionan con altos niveles de impulsividad e inmadurez del carácter.

Para acceder al texto completo consulte las características de suscripción de la fuente original: www.sciencedirect.com/science/journal/01650327

Abstract

Background. Behavioural addictions (BAs) can be understood as disorders characterized by repetitive occurrence of impulsive and uncontrolled behaviours. Very few studies have investigated their association with mood disorders. The present study was undertaken to determine the prevalence of the main behavioural addictions in a sample of bipolar outpatients in euthymic phase or stabilised by medications and to investigate the role of impulsivity and temperamental and character dimensions.

Methods. One-hundred-fifty-eight Bipolar Disorder (BD) (DSM-IV) outpatients were assessed with tests designed to screen the main behavioural addictions: pathological gambling (SOGS), compulsive shopping (CBS), sexual (SAST), Internet (IAD), work (WART) and physical exercise (EAI) addictions. TCI-R and BIS-11 were administered to investigate impulsivity and personality dimensions mainly associated with BAs. The clinical sample has been compared with 200 matched healthy control subjects.

Results. In bipolar patients, 33% presented at least one BA respect to the 13% of controls. Significantly higher scores at the scales for pathological gambling (p<.001), compulsive buying (p<.05), sexual (p<.001) and work addictions (p<.05) have been found. Self-Directness (p=.007) and Cooperativeness (p=.014) scores were significantly lower while impulsivity level was significantly higher (p=.007) in bipolar patients with BA than those without BA.

Conclusions. To our knowledge, this is the first study investigating the prevalence of behavioural addictions in BD showing a significant association of these disorders. BAs are more frequent in bipolar patients than in healthy controls and are related to higher impulsivity levels and character immaturity.

Fuente: Psiquiatria.com

Revista de Psiquiatría y Salud Mental

Ansiedad bipolar

Por Guy M. Goodwin a, Emily A. Holmes a

a University Department of Psychiatry, Oxford, Reino Unido

Introducción

La ansiedad es el problema olvidado del trastorno bipolar. Nueve de cada 10 pacientes bipolares sufren un trastorno de ansiedad como comorbilidad a lo largo de su vida¹. Esto sucede tanto en los casos de trastorno bipolar I como en los de trastorno bipolar II, y esta frecuencia parece ser superior a la prevalencia de la comorbilidad de ansiedad en la depresión mayor (50%)² o la psicosis no afectiva (63%)3. Parece razonable interpretar la ansiedad como una dimensión central del tratamiento bipolar⁴ y es frecuente que los síntomas de ansiedad precedan a la aparición de éste⁵. Por último, la ansiedad es también un factor de riesgo para el aumento de los intentos de suicidio y las muertes por suicidio durante la evolución del trastorno bipolar^6,7.

¿Por qué es tan frecuente la ansiedad? La relación entre el trastorno bipolar y la ansiedad no está clara. La ansiedad puede estar determinada por factores de riesgo comunes o incluso como efecto secundario de la psicopatología primaria. Otra posibilidad es que acompañe al trastorno bipolar en el desarrollo, precediendo al inicio de éste, pero sin tener un papel directo en la polaridad en sí. Por último, los síntomas de ansiedad pueden ser un precursor necesario para el desarrollo y la plena expresión de la bipolaridad. Comentaremos aquí si los síntomas de ansiedad pueden facilitar un aumento de la reactividad del estado de ánimo y la inestabilidad intrínseca de éste en el trastorno bipolar: puede consultarse una descripción más completa en el trabajo de Holmes et al⁸.

Papel de las imágenes mentales

En el trastorno bipolar, atribuimos un papel central a las imágenes mentales perturbadoras involuntarias, acerca del pasado o el futuro, que acuden a la mente de forma espontánea, habitualmente con un alto grado de involucración afectiva. Por ejemplo, un paciente puede ver en ellas “mentalmente” una imagen vívida y detallada de un evento muy estresante como un daño que sufrirá. O puede ver, en cambio, una imagen vívida de sí mismo en un casino en el que gana brillantemente en las apuestas. Las imágenes mentales se consideran actualmente un proceso crucial que exacerba los estados de emoción normal y anormal⁹ y que puede amplificar la emoción en mayor medida que el pensamiento verbal (basado en el lenguaje). Una característica distintiva del fenotipo bipolar es que constituye un trastorno emocionalmente volátil. Parece probable que las imágenes mentales puedan ser un amplificador emocional de diversos estados de ánimo en el trastorno bipolar y, en especial, en la ansiedad.

En la actualidad, la evidencia directa que respalda esta hipótesis de las imágenes mentales continúa siendo limitada. Mansell et al¹⁰ observaron que los pacientes bipolares en remisión tenían respuestas de memoria autobiográfica ante palabras clave negativas de un carácter aún más sobregeneralizado que en un grupo de pacientes unipolares en remisión que presentaban depresión: el contenido de los recuerdos negativos era predominantemente ansioso. Estas memorias sobregeneralizadas tienden a estar menos basadas en imágenes, pero son indicativas de imágenes intrusivas supresoras¹¹. Tzemou et al¹² examinaron directamente las imágenes mentales traumáticas intrusivas, además del sesgo de memoria sobregeneralizada en individuos con trastorno bipolar I, depresión unipolar e individuos de control. Los dos grupos con trastornos clínicos presentaron un sesgo de memoria sobregeneralizada en comparación con los individuos de control, y aproximadamente la mitad de los pacientes de estos dos grupos indicaron que experimentaban en ese momento recuerdos traumáticos perturbadores. Tal como sabemos que ocurre en el trastorno de estrés postraumático (TEPT), estos recuerdos traumáticos y flashbacks adoptan la forma de imágenes vívidas. Un mayor sesgo de memoria sobregeneralizada se asociaba a un menor número de intrusiones traumáticas. Se propuso que la evitación cognitiva de los recuerdos emocionales era la causa del mantenimiento de los síntomas. Sin embargo, no se investigaron las imágenes mentales no traumáticas adicionales (la experiencia de las imágenes mentales se provocó con un instrumento relevante para el TEPT) y no se presentó una información detallada sobre los demás síntomas de ansiedad experimentados por estos pacientes.

Consecuencias de la ansiedad

Si, como nosotros proponemos⁸, los pacientes bipolares son especialmente propensos a las imágenes mentales, esto lleva a diversas predicciones acerca de la ansiedad bipolar que pueden ser objeto de verificación. En primer lugar, las imágenes mentales actúan rápidamente, amplificando la emoción, y en el trastorno bipolar, la intensidad de este mecanismo (en terminología de retroalimentación, la ganancia del sistema) puede explicar diversas de sus psicopatologías clave. La ansiedad está relacionada con la aprehensión respecto a una amenaza futura, y los trastornos de ansiedad se han relacionado claramente con las imágenes mentales patológicas, por ejemplo, los flashbacks en el TEPT o las autoimágenes negativas en la fobia social¹³ (fig. 1). Así pues, un exceso de imágenes mentales relativas a amenazas estimulará la ansiedad en el trastorno bipolar. Es importante señalar que, en el trastorno bipolar, podría haber un mecanismo cognitivo similar involucrado en estados de ánimo positivos. El proceso de elevación del estado de ánimo continúa sin estar suficientemente explicado en el trastorno bipolar en el área cognitiva. Los individuos afectados pueden tener imágenes mentales intensas tanto positivas como negativas^14,15. Las imágenes que elevan el estado de ánimo (por ejemplo, ganar en el juego, como se ha indicado antes) nos permiten “preexperimentar” cómo sería alcanzar un objetivo deseado, lo cual, a su vez, puede estimular la manía y reforzar la interpretación de que se trata de un estado que es un objetivo positivo real a alcanzar, y que lleva a actuar en consecuencia¹⁶ (fig. 1). Cabría imaginar también un papel de la ansiedad en los estados mixtos, en los que podríamos predecir que las imágenes mentales más ambiguas podrían generar amplificaciones del estado de ánimo tanto negativas como positivas. En segundo lugar, la comorbilidad bipolar en casos de abuso de sustancias, juego patológico o incluso suicidio podría tener raíces comunes en las imágenes mentales^17-19. En tercer lugar, la inestabilidad del estado de ánimo es otra característica poco aclarada del trastorno bipolar^20,21. Las imágenes mentales tienen una inmediatez y una completitud que podrían explicar los cambios rápidos del estado de ánimo positivo o negativo en los pacientes que se encuentran en fases intermedias entre episodios completos. Nosotros sugerimos que esto constituye principalmente un mecanismo importante en los pacientes clínicamente eutímicos y no tan sólo en presencia de un episodio florido. En consecuencia, puede ser un elemento clave en el riesgo de recurrencia y, por lo tanto, en su prevención.

Figura 1 Un modelo del papel de las imágenes mentales en la emoción en los pacientes con trastorno bipolar: las imágenes mentales amplifican la ansiedad y la manía (reproducido con permiso del director de Behaviour Research and Therapy).

En resumen, nosotros sugerimos que los pacientes bipolares pueden ser especialmente propensos a las imágenes mentales. El efecto catalítico de los mecanismos de estas imágenes en la emoción podría contribuir a producir los extremos de intensidad del estado de ánimo en el trastorno bipolar, así como cambios rápidos en el estado de ánimo diario. La hipótesis de las imágenes mentales indica que pueden tener repercusiones importantes en cuanto a preexperimentar el futuro y aumentar la probabilidad de acción. Además, esta hipótesis está relacionada con ciertas manifestaciones que se dan ampliamente en concomitancia con la ansiedad bipolar y que no han sido explicadas. ¿Es posible que esta nueva formulación del papel de las imágenes mentales y la ansiedad genere nuevos enfoques terapéuticos? Nosotros creemos que sí.

La medicación continúa siendo un elemento crucial del tratamiento del trastorno bipolar. Sin embargo, su mecanismo de acción sistémico no es bien conocido. Una mejora de la teoría cognitiva de la psicopatología bipolar podría llevar a comprender mejor los mecanismos de acción de los fármacos, como ha sucedido con los antidepresivos²². Sin embargo, es evidente que es en el desarrollo de los tratamientos psicológicos donde somos más optimistas. La ausencia de una evidencia formal en la que basar el tratamiento farmacológico de la ansiedad bipolar es paralela a la ausencia de un estudio formal de tratamientos psicológicos para abordar dicho trastorno. La terapia cognitiva conductual (TCC) es el tratamiento preferido para varios trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de angustia (panic disorder)^23,24. Sin embargo, en el trastorno bipolar, no se ha demostrado por el momento la utilidad de la TCC. En un importante ensayo²⁵ los resultados fueron decepcionantemente negativos²⁶. La TCC para el trastorno bipolar ha sido pragmática en su desarrollo. Todas las teorías propuestas se han centrado en la depresión y la manía, por lo que los aspectos cognitivos de la ansiedad no parecen haberse explorado suficientemente. Otras terapias psicosociales para el trastorno bipolar basadas en la evidencia, como la terapia centrada en la familia^27,28, la terapia de ritmo social interpersonal^29,30 y la psicoeducación³¹ no abordan de manera específica los procesos de ansiedad.

Una forma de desarrollar tratamientos psicológicos con una base teórica que den mejores resultados es la investigación sobre procesos cognitivos que van más allá de las fronteras diagnósticas³². Si las “imágenes mentales intrusivas afectivas” resultan tener prevalencia e importancia mucho mayores de las que actualmente se les atribuye en el tratamiento bipolar, esto podría proporcionar un enfoque teórico y práctico que resulta muy necesario. Las imágenes mentales son el lenguaje de la emoción inmediata, y el trastorno bipolar es emocionalmente volátil: ambas cosas parecen estar lo suficientemente maduras para converger.

Financiación

Emily A Holmes contó con la ayuda de una Royal Society Dorothy Hodgkin Fellowship y, en parte, de una subvención del Economic and Social Research Council (RES-061-23-0030) y una subvención John Fell OUP Grant (PRAC/JF Ref 052/54).

Guy Goodwin recibe actualmente financiación para investigación del Medical Research Council, Economic and Social Research Council y el Stanley Medical Research Institute: ha sido asesor remunerado de AstraZeneca, BMS, Eli Lilly, Lundbeck, P1Vital, Servier y Wyeth durante el último año.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: guy.goodwin@psych.ox.ac.uk (G.M. Goodwin).

Fuente: ELSEVIER

Opinión: la noción bipolar, un reto presente, un futuro constante.

Pongamos que un economista me dice: “hay deflación” . Para poder apoyar su teoría, me podrá mostrar el IPC muestreado en el último trimestre ; o bien podrá plantear que el mercado de valores presentará una tendencia al alza o a la baja, o que es necesaria la inyección de capital público al sistema y tarde o temprano todo ello se desmostará verdadero o falso de acuerdo con los datos que se evalúen para sustentar sus afirmaciones.

En pocas palabras, existen pruebas, aunque no absolutas, que refutan o validan una teoría, si bien es verdad que hay variables cualitativas mucho más difíciles de aprender. Por el momento, en psiquiatría, con mi modesto conocimiento, también es factible encontrar pruebas e indicios de esta clase, aunque si uno piensa dos veces muchos de ellos parecen haber sido demasiado forzados para encajar en el molde.

Me refiero por ejemplo al diagnóstico con base estadística. Yo defino una entidad nosológica, digamos el trastorno de sublimación de personalidad por medios electrónicos, establezco una serie de síntomas bien por observación directa o bien por análisis factorial de diversas observaciones directas. Durante todo este proceso dependeré en buena medida de la autoexpresión de los sujetos y de la evaluación clínica de los profesionales, la cual en más de una ocasión ha demostrado ser incoherente. Bien, comienzo a buscar un remedio, una cura. Resulta que encuentro, por ejemplo, que para los síntomas de tipo depresivo u obsesivo los pacientes reportan mejoría con sustancias de tipo anfetamínico o bien con ISRS’s y que es conveniente limitar la agitación por conectarse a Internet con antipsicóticos suaves, pongamos un poco de Risperdal, por ejemplo. Entonces aplico mis observaciones a la práctica, construyo un tanto mi teoría sobre la marcha. Resulta que los efectos secundarios de dichas sustancias sobre personas tanto enfermas o sanas hacen que aprecie en muchas hiperactividad, acatisia, dificultad para concentrarse, problemas en la libido, etc..

Resulta ser que muchos de esos síntomas ya estaban incluidos en mi constructo original. Por tanto, me encuentro en una situación en la que he creado una profecía que se auto realiza, en el sentido de que cuanta más gente trato, más voy afianzando el diagnóstico como correcto y cada vez más éste o la superposición de éste con el mero efecto indeseado de otras medicaciones, me induce a pensar en una epidemiología mucho más extendida de lo que pensaba. Con esa idea en mente, refino mi teoría, añado más síntomas, algunos de ellos inconscientemente confundidos con efectos de la medicación, de modo que puedo trasladar a pacientes con otros diagnósticos a mi categoría clasificatoria porque cumplen sus requisitos, aunque no he considerado que los cumplen por estar medicados.

Pensemos qué ocurre ahora si a esto le añadimos un error de diagnosis. Tomemos incluso un valor bajo, del 3% (no muy común en psiquiatría, donde suele ser bastante más alto)y nos encontraremos con que cada año, si mi teoría se impone, mi entidad nosológica se irá haciendo cada vez más y más patente, a medida que aumentamos por un lado el traslado de pacientes de una categoría a otra y que confundimos causa con efecto en el manejo de la medicación. Todavía será más prevalente mi trastorno si consigo hacerlo valer en el mundo académico. Si esto ocurre, seremos cada vez más terapeutas quienes extendamos el concepto y sus tratamientos asociados. En una gran tautología, finalmente se estudiará la prevalencia estadística de la “enfermedad”.

Como es de suponer, aumentará exponencialmente. Vemos también reportes contradictorios en la mejora mediante la medicación actual, así que lo lógico es pensar que necesitamos mejores medicinas y dianas terapéuticas. Bien, ya tenemos a la industria farmacéutica involucrada. Aparecen nuevas drogas y se prescriben sin que yo pueda realizar otra prueba clínica que no sea una entrevista, un test o un diferencial para descartar trastornos orgánicos. Pero ha llegado un momento en el que ya no me cuestiono la validez de mi “hallazgo”. Observemos que no he probado que tal trastorno exista. Puedo obtener de los pacientes testimonios en los que se identifican los síntomas que presento. Piensa en un criterio como “estar conectado más de 5 horas al día durante 2 semanas”. No he tenido en cuenta la circunstancia social: esto es cada vez más común, abandonamos la TV en favor de Internet, pero esta falta de perspectiva va a significar que alguien que combina el pasar muchas horas en Internet con el presentar un cierto ánimo depresivo, por ejemplo, fácilmente caiga dentro de mi categoría. Es posible que incluso mi trastorno se haya votado para la nueva edición del DSM o del ICD, a medida que se hace más popular en la práctica psiquiátrica. Aún más allá, comienza a volverse popular en los medios de comunicación y la gente, ante problemas personales, que no psiquiátricos, comienza a sentirse identificada con los síntomas (vivimos algo cada vez más acentuado en este sentido con el trastorno bipolar, piénsese en fenómenos como la novela “Hacia el Amanecer”). El resultado es que tampoco están muy dispuestos a irse de las consultas sin la solución, sin sus pastillas. Tenemos ya un aumento espectacular en el número de “casos” y a un porcentaje de gente perfectamente sana tomando medicación psicofarmacológica para solventar problemas existenciales.

Muchos de ellos sufrirán efectos adversos, descritos y no descritos en los ensayos, puesto que nadie puede negar la enorme variabilidad de perfiles tóxicos de este tipo de sustancias. Pongamos por caso que presenciamos cada vez más casos de carácter cambiante y raptos de agresividad. En lugar de analizar profundamente si no serán debidos a la administración de sustancias afines en efecto a las anfetaminas u otros psicoestimiulantes, atribuimos dichos rasgos a una nueva dimensión hasta ahora no conocida del trastorno. Podemos definir, para ser más flexibles en los diagnósticos, no un sólo trastorno, sino un espectro, un continuo. De este modo hemos ampliado nuestro paraguas y más gente aún podrá ser adscrita a nuestro planteamiento psiquiátrico. Por el camino existirán intolerancias a la medicación, accidentes, efectos secundarios no previstos, nuevas sustancias con perfiles a largo plazo desconocidos, etc.. Lo que menos se desarrollará será el proceso de diagnosis clínica. Esto es así porque la enfermedad se ha convertido ya en institución social, reforzada por los medios e incluso por la creencia de los propios pacientes. Digamos también que las compañías farmacéuticas desarrollan el concepto para extenderlo y hacerlo aplicable a las drogas que diseñan para su cura. Tenemos en marcha una campaña de psiquiatrización a nivel mundial. con el “descubrimiento” de cada vez más y más casos, lo que conlleva estudios epidemiológicos que acarrean cifras sorprendentes y alarmantes, basados en estadísticas de diagnóstico e interpolaciones.

Tenemos también una sólida base para argumentar científicamente, puesto que las investigaciones farmacéuticas proporcionan toneladas de material documentando disfunciones químicas, pequeñas alteraciones funcionales, etc.. Se establecerán comorbilidades, pero en sentido erróneo, es decir, primero será la enfermedad y no la causa. Podemos tener mayores índices de infarto, y atribuiremos una peor prognosis si el enfermo sufre también nuestro trastorno. Lo que puede que no tengamos en cuenta es que quizá sea la medicación para el trastorno la que predispone hacia alteraciones cardiacas. Lo descubriremos, pero para entonces puede que hayamos diagnosticado, recetado y perjudicado a miles de millones de personas. Además, el consenso se alcanzará tras un debate que puede durar años o una década. Seguiremos así, centrando nuestra atención en el trastorno, de modo que finalmente aparece como tan real y tangible, tan científico, adornado con tanta investigación cualitativa y cuantitativa, que no parece haber dudad de su carácter rigurosos e irrefutable.

Sólo que ya hemos olvidado demostrar empíricamente su existencia y, sobre todo, desarrollar una prueba uniforme para su detección. No habrá análisis patológicos de sangre, tejidos, orina, etc.. Uno puede llegar a la consulta y si tiene mala suerte o un mal día o cuenta las cosas de un modo incorrecto o simplemente miente, conscientemente o no, puede acabar bajo un régimen de medicación potente que hará que manifieste síntomas que antes no presentaba en realidad. Esto se interpretará usualmente como una confirmación del diagnóstico, no como una reacción a la medicación.

En resumidas cuentas, hemos medicalizado un aspecto perfectamente sano, comprensible y humano de nuestras vidas, convirtiéndolo en un problema con un tremendo coste médico, social y humano. Por eso pienso que no es válido decir de la psiquiatría que es un arte si ella misma se presenta como una ciencia empírica, máxime cuando las implicaciones de su práctica tienen mucho que ver con tratamientos de alta potencia. Un médico de cabecera me recetará un antibiótico si y sólo si comprueba por un medio científico la veracidad o falsedad de su observación, esto es, que estoy infectado. El componente de arte está en esa apreciación de los síntomas, pero no debe ser aceptable en el diagnóstico. Toda ciencia que aspire a ser empírica debe cumplir con criterios como el de falsabilidad, es decir, se debe poder demostrar mediante pruebas y ensayos si algo se ajusta a la realidad o no. Por el momento, los psiquiatras no poseen tal o tales pruebas para casi ninguna de la pléyade de enfermedades que diagnostican y tratan.

Muchas veces el éxito es dudoso, y las nuevas medicaciones difieren de las anteriores en el precio y en el perfil de efectos secundarios, pero no en el grado de remisión de la enfermedad. Hasta donde yo puedo saber, la psiquiatría no posee una cura para absolutamente ninguna de las enfermedades que plantea, por lo menos una cura que pueda sobrevivir a un escrutinio con rigor científico. A mi modo de ver, vivimos en un momento en el que tal vez esto pueda empezar a cambiar, pero es necesaria la voluntad de los profesionales, del Estado y, sobre todo, de la industria farmacéutica. Pero mientras tanto, seguimos demasiado a merced del “arte” de nuestros terapeutas, muchos de los cuales también son conscientes de esta situación.

No por ello quiero quitarles mérito a los buenos profesionales que aportan a su oficio intuición, empatía, mesura y que adoptan una visión más general, observando al individuo en su entorno vital y social. También consiguen resultados, salvan vidas y mejoran nuestro estado de ánimo. Lo que ocurre es que donde mejor deberían operar es en aquellos trastornos de origen biológico y químico, los candidatos ideales para pruebas de tipo clínico. Sin embargo, no parece existir un gran interés por el desarrollo de las mismas (no por lo menos de manera pública).

Obviamente, aplicar el “arte” produce pingües resultados y podemos constatar una preocupante porosidad entre miembros del establishment psiquiátrico, laboratorios farmacéuticos, la FDA y otros organismos similares.

En este sentido, muchos plantean como necesaria una “separación de poderes”, exigiendo que la práctica de la psiquiatría sea incompatible con puestos de responsabilidad en la industria.

Pensemos en mi diagnóstico. Si defino 7 como los síntomas centrales, expresados por el individuo, y ya poseo un perfil de tratamiento farmacológico más o menos perfilado, puedo diagnosticar y “tratar” en sesiones de media hora e incluso menos. Si la consulta oscilara entre los 90 y 160 euros y además yo ejerciera también en la sanidad pública, las cantidades son demasiado importantes para dejarlas de tener en cuenta a la hora de juzgarme imparcial en mi relación con los fármacos. Necesito aportar pruebas. Un cardiólogo también gana mucho dinero, pero si alguien cuestiona una embolia, puede presentar radiografías, biopsias, etc.. ¿Qué presentaré yo? Pues seguramente estadísticas y referencias a estudios de organismos internacionales, algunos de objetividad irregular o dudosa.

En resumidas cuentas, queda mucho por trabajar, investigar y caminar para evitar sufrimientos innecesarios y tratamientos baldíos a miles de millones de personas en todo el mundo. Es un problema social, no sólo de la psiquiatría. Es necesario deshacerse de la cultura de la píldora mágica que tanto han promovido las farmacéuticas y tan bien hemos aceptado los ciudadanos. Es necesario aplicar rigor, pero también humanidad y sentido común. Es necesario un cambio de perspectiva, una autocrítica por parte de los propios psiquiatras, una exigencia sincera y sin tapujos para la mejora de su profesión y la evolución de su ciencia. Personalmente, estoy convencido de que el desarrollo de mejores procedimientos diagnósticos es una de las claves.

Por eso la noción de bipolaridad no ha de ser vivida como un estado estático, sino como un reto del presente y un futuro en constante evolución.

Fuente: EL DIARIO BIPOLAR

Disfunción cognitiva en el Trastorno Bipolar: mas allá del síntoma psiquiátrico

Pablo M. Bagnati

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

Actualmente se afirma que al menos un subgrupo de pacientes con Trastorno Bipolar sufre un deterioro cognitivo persistente, que parece ser independiente de las fases activas de la enfermedad. En este artículo se pone énfasis en la importancia de detectar el status cognitivo del paciente bipolar y su seguimiento en la evolución a lo largo de la vida, atento a los reportes que valoran los cambios cognitivos conforme a la repercusión en el nivel funcional del paciente, otrora focalizados en los síntomas psiquiátricos casi en exclusividad. Se plantea un circuito neural complejo que involucra el lóbulo frontal,estructuras temporales y ganglios subcorticales, vinculado con el deterioro cognitivo. El hallazgo frecuente de hiperintensidades en RNM de estos pacientes se asocia como un mecanismo lesional posible subyacente.

Palabras clave: Trastorno bipolar, deterioro cognitivo, circuito neural, hiperintensidades RNM. Abstract

There is growing evidence that at least a subgroup of patients with bipolar disorder suffer from a persistent cognitive impairment, which may be independent of the active phases of the illness. This article highlights on the importance of studying the cognitive status and its long-term follow-up, given the impact of cognition at the patient ?s functional level. A complex neural circuit, involving the frontal lobe, temporal structures and basal ganglia, associated to cognitive impairment is postulated. The frequent finding of MRI hyperintensities in this patients could be interpreted as an underlying lesional mechanism.

Key words: Bipolar disorder, cognitive impairment, neural circuit, MRI hyperintensities.

Correspondencia para el autor: bpablo@infovia.com.ar

Revista Argentina de Neuropsicología  – Disfunción cognitiva en el Trastorno Bipolar… Pablo Bagnati

1. Introducción

En los últimos años se ha suscitado un creciente interés por el Trastorno Bipolar. Esto ha resultado, en gran parte, por el conocimiento de que dicho trastorno es más frecuente de lo que se pensaba (mayor al 5% en la población general a lo largo de la vida) y a que los tratamientos clásicos (litio, carbamazepina) no han dado respuesta satisfactoria a un número considerable de pacientes. El usual inicio temprano de la enfermedad, las recurrencias que alteran el nivel funcional del individuo a través de su vida, la sombra del suicidio (15% de los pacientes) y las variadas formas clínicas de presentación, han contribuido a que, dentro de los Trastornos Afectivos, se vigoricen los esfuerzos clínicos y terapéuticos en los desórdenes bipolares, por años casi exclusivamente focalizados en la Depresión (Vieta, 2001).

Una de las más clásicas disquisiciones semiológicas dentro de las enfermedades psiquiátricas, que arrojara luz en el oscuro camino de la locura en el principio de siglo, fue enunciada por el brillante psiquiatra alemán Emil Kraepelin, cuando remarcó como principal diferencia entre la esquizofrenia y la enfermedad maníaco-depresiva, que la primera implicaba un deterioro cognitivo, que estaba ausente en esta última (Kraepelin, 1905, 1913). Durante años, esto sirvió como una de las distinciones más corrientes para considerar, una y otra vez, que un paciente bipolar tenía un pronóstico distinto a largo plazo, esto es, más favorable. Pero hoy, diferentes estudios han comprobado que al menos un subgrupo de entre el 5% y el 35% de estos pacientes presenta alteraciones cognitivas, que pueden ser independientes de las fases sintomáticas (Gitlin, Swenndensen, Heller, 1995; Van Gorp et al., 1998; Ferrier, Stanton, Kelly y Scott, 1999; Bearden, Hoffman y Cannon, 2001).

Los estudios sobre alteraciones cognitivas en pacientes bipolares son escasos aún, sobre todo si los comparamos con la robusta evidencia recogida a través de los últimos veinte años en la esquizofrenia. Estos estudios presentan, además, algunas limitaciones metodológicas (Cuadro 1), sin embargo, a la par de las evidencias demostradas en las neuroimágenes (estáticas y funcionales) y del creciente número de publicaciones contemplando los aspectos cognitivos de esta enfermedad, el diseño de los trabajos va ajustandose más a lo esperado.

Cuadro1. Problemas metodológicos de los estudios sobre alteraciones cognitivas en desórdenes bipolares

1. Muestras pequeñas o heterogéneas. 2. No se especifica el estado clínico del paciente o los criterios

de remisión establecidos. 3. Estudios transversales. 4. Heterogeneidad de diseños e instrumentos que dificulta la

comparación de resultados entre estudios. 5. Resultados no significativos

(Vieta E., 2001, modificado)

Revista Argentina de Neuropsicología - Disfunción cognitiva en el Trastorno Bipolar… Pablo Bagnati

Es probable que entre la fascinación por la locura y la seducción por la genialidad, apareciendo estas por “espasmos” en el curso longitudinal de muchos de los afectados por esta enfermedad, no nos hayamos detenido lo suficiente en los aspectos cognitivos de la misma. Hoy, la asociación habitual “síntomas clínicos-rendimiento funcional” que guiara la evolución de los pacientes bipolares clásicamente, no parece tan consistente, y puede haber sido sobreestimada, a la vez que la presencia de déficits cognitivos puede estar más relacionada con el nivel funcional del sujeto. Es decir, quizá las disfunciones cognitivas se constituyan en el presente y en el fututo inmediato como mejores predictores del nivel de ajuste social, laboral y familiar, que la presencia de síntomas clínicos de cualquiera de las fases de la enfermedad (Jaeger y Berns, 1999). Esto es muy importante teniendo en cuenta que, por ejemplo, una mujer afectada por un desorden bipolar a la edad de 25 años tiene una reducción en su expectativa de vida de 9 (nueve) años, pero se estima de 12 a 14 años de pérdida de vida profesional y familiar normal (Walden y Grunze, 2000).

2. Perfil de déficit ¿subcortical?

En las demencias, la descripción de un perfil de compromiso cortical versus subcortical ha contribuido claramente a diferenciar entre demencias como la Enfermedad de Alzheimer (patrón cortical) y patologías que involucran estructuras como los ganglios basales (por ejemplo, EPI, Huntington). Actualmente, más débiles las evidencias de disfunción del hemisferio cerebral derecho en los desórdenes bipolares (Kluger y Goldberg, 1990; Bilder, 2001), diversos estudios han involucrado a estructuras subcorticales como las principales responsables de las alteraciones cognitivas en el trastorno bipolar (Massman et al., 1992; Guze y Gitlin, 1994; Wolfe et al., 1987). En el estudio de Massman, cerca del 35% de los pacientes evidenciaron severo deterioro en el recuerdo espontáneo, pero menor déficit en el reconocimiento. En el trabajo de Wolfe, los pacientes bipolares mostraron un patrón subcortical de deterioro, similar a los pacientes con Enfermedad de Huntington, aunque más leve. Esto, sumado a los estudios de síndromes depresivos secundarios, así como a los hallazgos en estudios de neuroimágenes estructurales y funcionales (Soares y Mann, 1997), llevaron a pensar que, en forma semejante a la Enfermedad de Huntington, los ganglios basales podrían estar involucrados en el deterioro cognitivo hallado en los pacientes bipolares. Sin embargo, hay puntos controversiales y otros estudios, que hacen pensar que el perfil neuropsicológico de los desórdenes bipolares no se limita a las estructuras basales. Pacientes bipolares presentaron alteraciones en pruebas de memoria declarativa (CVLT) con normalidad en las tareas de memoria procedural (Van Gorp y cols., 1999).

Bilder (2001) remarca los siguientes hechos: a) menos de un 35% de los pacientes responden a ese perfil subcortical, b) los síntomas hallados son más leves que los de la Enfermedad de Huntington, c) no comparten, prácticamente, otros síntomas que están presentes en enfermedades de los ganglios basales y d) las mayores evidencias de que los ganglios basales están involucrados en los desórdenes bipolares provienen de estudios de imágenes funcionales donde los núcleos subcorticales se ven comprometidos como parte de un complejo de redes neurales.

Revista Argentina de Neuropsicología - Disfunción cognitiva en el Trastorno Bipolar… Pablo Bagnati

El complejo hipocampo-amigdalino, el córtex prefrontal, el tálamo mediodorsal, el pallidum ventral (paleostriatum) y el stratium (neostriatum) han sido descriptos como un circuito neuronal que juega un rol crucial en la regulación del afecto (Walden y Grunze, 2000). El complejo hipocampo-amigdalino modula la actividad del cortex prefrontal y de los núcleos subtalámicos, y a su vez recibe una vigorosa conexión – feedback – desde el córtex prefrontal. En estudios recientes se ha postulado la existencia de disfuncionalidad de las vías frontosubcorticales de los pacientes bipolares (Soares y Mann, 1997). El trabajo de Sax et al. (1998) que comparó pacientes bipolares en fase maníaca versus controles, con test de perfomance continua (TPC) correlacionando con Resonancia Nuclear Magnética (RNM), demostró alteraciones en los bipolares con respecto a los controles, con menor volumen cortical prefrontal en las RNM de los pacientes bipolares. Las puntuaciones en el test de perfomance continua correlacionaron sensiblemente con el volumen prefrontal y con el hipocampal. Estos hallazgos abonan la relación existente entre la disfunción de los circuitos fronto-subcorticales y las dificultades atencionales que presentan los pacientes maníacos.

A pesar de los problemas metodológicos mencionados más arriba, los estudios de memoria en pacientes bipolares han mostrado déficits principalmente en memoria episódica. Si bien el rendimiento mejora en actividades de reconocimiento, en los desórdenes bipolares – a diferencia de lo usual en depresiones unipolares – se ha observado también compromiso en la memoria de reconocimiento (Gourovitch et al., 1999). Los pacientes bipolares del estudio mencionado de Van Gorp y cols. aprendían y recordaban menos palabras que los controles. También se ha observado déficit en memoria visual (Ferrier et al., 1999). En los desórdenes bipolares se hallan, con frecuencia, problemas en la planificación y organización de estrategias adecuadas para recuperar la información, así como en el mantenimiento de las mismas, necesarias para el adecuado funcionamiento de la memoria episódica (Martínez Arán, Goodwin y Vieta, 2001). Los déficits ejecutivos se ponen de manifiesto en tests como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) en relación con el número de categorías completadas y los errores perseverativos. Respecto de lo mencionado, en cuanto a la importancia de los déficits cognitivos de los pacientes bipolares en su nivel funcional habitual, Martínez Arán et al. (2001) en un estudio reciente demostraron que más del 60% de los pacientes bipolares eutímicos que obtuvieron un mal rendimiento en el WCST (más de 24 errores perseverativos), también mostraban un ajuste laboral deficitario.

3. Neuroimágenes en pacientes bipolares: hiperintensidades en la sustancia blanca

La Resonancia Nuclear magnética permite detectar anormalidades en el tejido cerebral, en forma de señales de mayor intensidad (hiperintensidades) (T2), que reflejan un cambio en el contenido acuoso del cerebro. Estas lesiones, a menudo denominadas leukoaraiosis, han sido vinculadas con factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, dislipemias, edad, depresión) y pueden indicar un proceso isquémico subyacente. En los últimos años, numerosas investigaciones han hallado un aumento en la incidencia de las hiperintensidades subcorticales de la sustancia blanca en pacientes bipolares, comparados con sujetos controles de la misma edad. Los lugares más comunes donde se han encontrado son la sustancia blanca periventricular y sustancia gris subcortical (Dupont et al., 1995; Figiel, Krishnan y Rao, 1991 y Swayze, Andreasen y Alliger, 1990). Las hiperintensidades aparecen con frecuencia en jóvenes afectados de desordenes bipolares, y en general no parece que se relacionen con factores de riesgo vascular. Tampoco se las ha vinculado como consecuentes a la exposición prolongada de fármacos (litio, neurolépticos) o electrochoque (TEC). Los estudios que han comparado la presencia de hiperintensidades en esquizofrenia y trastorno bipolar, han encontrado mayor presencia de las mismas en este último (Lewine et al., 1995).

Cuando se hallan hiperintensidades en pacientes con depresión unipolar, es más común en pacientes añosos, en depresiones de comienzo tardío o asociadas a factores de riesgo vascular. Pero esto no es así para el trastorno bipolar, donde pueden hallarse en sujetos más jóvenes. Botteron et al. (1992) describieron la presencia de hiperintensidades en sustancia blanca en un primer episodio de un joven bipolar de sólo 16 años. Hasta aquí, si bien se requieren muchos más estudios que arrojen luz sobre estas lesiones y el significado de su elevado número en pacientes bipolares, las hiperintensidades en T2 de RNM se constituyen hoy en el más fuerte correlato neuropatológico del trastorno bipolar (Bilder, 2001).

¿Qué representan estas señales hiperintensas? ¿Son las causantes del deterioro cognitivo que se encuentra en algunos pacientes bipolares? Se ha relacionado a las hiperintensidades de la sustancia blanca con deterioro cognitivo, especialmente en funciones que requieren procesamiento complejo (Mangone et al., 1990; Junque, Pujol y Vendrell, 1990). Asimismo, se las ha asociado con enlentecimiento cognitivo, alteraciones conductuales y presencia de reflejos primitivos, remedando un sindrome frontal. Esto puede sugerir una suerte de “síndrome de desconexión”, por pérdida de conexiones subcortico-frontales. Se desconoce cuál es la etiología de estas lesiones en pacientes bipolares. Dada la evidencia del consistente hallazgo de estas lesiones en sustancia blanca en pacientes bipolares y el hecho de que las mismas se vinculan con deterioro cognitivo-conductual, se especula que dichas hiperintensidades puedan jugar algún rol en los cambios cognitivos que se encuentran en un subgrupo de pacientes bipolares. La relación entre edad, deterioro cognitivo, fases de la enfermedad, y presencia de las hiperintensidades, conjuntamente con el correlato de los estudios funcionales, será con seguridad lo que en el futuro mediato responda muchos de los interrogantes que hoy tenemos sobre los desórdenes bipolares y deterioro cognitivo.

Sabemos hoy que si bien el trastorno bipolar tiene un mejor pronóstico en cuanto a integridad cognitiva que la esquizofrenia, al menos un subgrupo de pacientes bipolares sufre disfunciones cognitivas que perjudican en forma relevante su nivel funcional. Es de buena práctica incluir una evaluación cognitiva precoz en el work up de un paciente con trastorno bipolar, usualmente estudiados sólo desde la esfera afectivo-conductual. La “oferta” de recursos posibles: neuroimágenes estáticas y funcionales, estudios mejor diseñados y longitudinales, sumados al interés por los aspectos cognitivos de estos pacientes, sin dudas redundarán en un nuevo cuerpo de conocimientos que mejorará nuestro acercamiento clínico y terapéutico hacia los pacientes bipolares.

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Fuente: Revista Argentina de Neuropsicología

Antidepresivos y depresión bipolar

El uso de antidepresivos a largo plazo en los pacientes bipolares con depresión es discutido.

Dres. El-Mallakh R, Karippot A

SIIC

American Journal of Psychiatry (Edición Española) 9(10):594-598.

Eficacia de los antidepresivos en la depresión bipolar

El uso de antidepresivos a largo plazo en los pacientes bipolares con depresión es discutido, dado que su beneficio no fue confirmado hasta el momento. Además, su administración puede favorecer el ciclado rápido, el viraje maníaco o la aparición de disforia irritable crónica. En los pacientes con depresión bipolar, los antidepresivos pueden ser más útiles al administrarse durante períodos breves en comparación con el litio o la olanzapina. En estudios efectuados en pacientes con trastorno bipolar de tipo II se halló que la monoterapia con fluoxetina o venlafaxina era eficaz en casos de depresión.

De acuerdo con la APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder, no se recomienda la monoterapia con antidepresivos para los pacientes con depresión bipolar. En los casos agudos, la primera opción a considerar es el tratamiento combinado con litio y lamotrigina. Además, se recomienda optimizar el tratamiento con litio y anticonvulsivos antes de recurrir a los antidepresivos. También se sugiere la utilidad de los antipsicóticos atípicos. Por ejemplo, en un estudio se sugirió que la quetiapina es útil para los pacientes con depresión bipolar. El tratamiento adecuado de la depresión bipolar es importante. Se informó que el factor predictivo más importante de recaídas es la presencia de síntomas residuales y que la mayoría de las recaídas son depresivas.

Utilización prolongada de antidepresivos en el trastorno bipolar

En general y a diferencia de lo observado en los pacientes con depresión unipolar, los antidepresivos no tienen efectos preventivos a largo plazo en los pacientes con depresión bipolar. Esto es válido para los antidepresivos más antiguos como los triciclitos. En cuanto a los agentes más nuevos, se evaluó la administración de venlafaxina, bupropión o sertralina en combinación con estabilizadores del estado de ánimo. El porcentaje de pacientes que respondió favorablemente fue similar entre los 3 grupos, aunque la venlafaxina  provocó más virajes maníacos o hipomaníacos; no obstante, la generalización de los resultados se ve limitada por cuestiones metodológicas. En otro análisis se confirmó la ausencia de beneficios al mantener el tratamiento antidepresivo durante un período prolongado. Además, los pacientes cicladores rápidos presentan una morbilidad superior al ser tratados con antidepresivos en comparación con los que no los reciben.

En el estudio Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorders no se pudo demostrar que el mantenimiento del tratamiento antidepresivo fuese beneficioso en pacientes con depresión bipolar. La suspensión de esta terapia no aumentó el riesgo de recaídas depresivas; es decir, hasta el momento no se pudo demostrar que la terapia antidepresiva de mantenimiento evite la aparición de depresión en los pacientes bipolares. De acuerdo con lo hallado en un estudio, la lamotrigina es superior al placebo para postergar el inicio de un nuevo episodio depresivo y prolongar la duración del período libre de depresión. No obstante, no se hallaron diferencias significativas al respecto entre la lamotrigina y el litio.

Consecuencias desfavorables de tratamiento antidepresivo

El tratamiento antidepresivo puede inducir un viraje maníaco caracterizado por un nivel significativo de irritabilidad que desaparece al suspender el tratamiento. Además, la administración de un antidepresivo puede inducir la aparición de trastorno bipolar de tipo II en pacientes ciclotímicos. Se halló que la frecuencia de viraje es superior al administrar antidepresivos tricíclicos o venlafaxina, inhibidores duales de la recaptación de neurotransmisores, en comparación con otros antidepresivos como la sertralina o el bupropión.

El tratamiento con antidepresivos de los pacientes bipolares también puede ocasionar una desestabilización del estado de ánimo, que se debería a la provocación de manía. La introducción de los antidepresivos se acompañó de aumento de la frecuencia de ciclado rápido, que se asocia con el mantenimiento del tratamiento antidepresivo durante los períodos de eutimia o durante períodos mayores de 1 año. Además, los sujetos que tienen viraje maníaco muestran más probabilidades de presentar ciclación rápida. La desestabilización del estado de ánimo puede no cumplir los criterios de ciclado rápido pero sí afectar el funcionamiento del paciente en igual medida. Esta inestabilidad desaparece con la suspensión del tratamiento antidepresivo.

Otra consecuencia del tratamiento antidepresivo a largo plazo puede ser la disforia irritable, que podría corresponder al equivalente bipolar de la taquifilaxia antidepresiva observada en la depresión unipolar. Los pacientes presentan irritabilidad, insomnio intermedio y disforia, cuadro que, en general, se resuelve al retirar los antidepresivos.

Antidepresivos en niños y adolescentes

El tratamiento de los niños y adolescentes con trastorno bipolar es más difícil en comparación con el tratamiento de los adultos y los datos al respecto son escasos. Inicialmente, los pacientes suelen presentar un cuadro similar a la depresión mayor que en general es tratado con antidepresivos. En un estudio de seguimiento efectuado en 79 niños con una media de edad de 10.2 años y diagnóstico de trastorno depresivo mayor se halló que el 32% presentaba virajes maníacos a los 11 años y el 50% a los 21 años. Además, una evaluación retrospectiva de la historias clínicas de niños con trastorno bipolar halló que los que habían recibido antidepresivos eran diagnosticados 2 años antes en comparación con los que no habían recibido estas drogas. En consecuencia, los niños con trastorno bipolar cuyo episodio inicial es depresivo podrían tener una enfermedad de inicio más temprano.

Resumen

Existen escasos datos sobre el tratamiento antidepresivo a largo plazo de los pacientes con trastorno bipolar. Según la información disponible, la administración de antidepresivos puede provocar disforia e insomnio, entre otros cuadros. Se recomienda utilizar lamotrigina, litio, carbamazepina y, en última instancia, ácido valproico. La aparición de un episodio depresivo durante el tratamiento con un estabilizador del estado de ánimo podría requerir un tratamiento antidepresivo de corta duración.

Fuente: IntraMed

La esquizofrenia y la bipolaridad podrían compartir una etiología genética común

• Tener un familiar con esquizofrenia o bipolaridad predispone a sufrir el otro trastorno

NURIA BAENA

MADRID.- A pesar de que se manifiestan de forma diferente, esquizofrenia y bipolaridad podrían ser eslabones de una misma cadena y son ya muchas las publicaciones científicas que apuestan por un origen genético compartido. Tras investigarse la mayor predisposición de los familiares de estos enfermos a sufrir la misma patología mental que su allegado, ahora, un estudio publicado en ‘Archives of General Psychiatry‘, ha dado un paso más en el análisis de la interconexión de estas patologías, sugiriendo que los parientes de quienes sufren alguna de estas dos dolencias tiene casi el doble de riesgo de sufrir el otro trastorno.

El trabajo, que firman los doctores Jared X. Van Senllenberg, del departamento de Psicología de la Universidad de Columbia, y Teresa de Candia, de la Universidad de Colorado (ambas en EEUU), se basó en 38 estudios en los que se analizó la tasa de incidencia de trastorno bipolar en familiares de pacientes con esquizofrenia y 39 estudios en los que se examinó la afectación de esquizofrenia en parientes de primer grado de enfermos bipolares. Dichos trabajos resultaron ‘finalistas’ y fueron escogidos entre un total de 2.326 investigaciones publicadas en inglés en los últimos 26 años.

Tras analizar y cotejar los resultados de dichos estudios, Van Stellenberg y de Candia llegaron a la conclusión de que el riesgo de sufrir trastorno bipolar entre los familiares directos de enfermos con esquizofrenia es del 0,99% frente al 0,48% de las personas del grupo control (sin allegados con esta patología), mientras que la propensión a sufrir esquizofrenia en los parientes de primer grado de un afectado por trastorno bipolar es del 1,77%, frente al 0,85%.

Mucho más alto resulta el riesgo de sufrir la misma enfermedad del familiar: un 6,68% en el caso de la esquizofrenia frente al 0,85% y un 10,54% en el trastorno bipolar frente al 0,48% .

A la vista de estos índices los autores defienden la teoría de que los familiares de primer grado de los enfermos de esquizofrenia y trastorno bipolar tienen un riesgo muy alto de desarrollar la misma patología que su pariente, al tiempo que existe una probabilidad baja, pero incrementada respecto al resto de la población, de desarrollar esquizofrenia si un familiar sufre de bipolaridad y viceversa. Por otra parte, señalan que existe un riesgo intermedio de sufrir un desorden esquizoafectivo, independientemente de que su familiar directo sufra esquizofrenia o bipolaridad.

Para los investigadores, la importancia de este estudio radica en que los trabajos que analizan la conexión genética de estos trastornos pueden ayudar a identificar los genes implicados si se tratan todas estas enfermedades como un solo fenotipo (trastornos con características similares).

Dado que existe un riesgo genético compartido de desarrollar esquizofrenia, trastorno bipolar y desorden esquizoafectivo, los autores defienden que sería posible que un número determinado de genes impliquen riesgo de sufrir un desorden psicoafectivo en general, mientras que un pequeño grupo de genes -o cambios en el ADN y en el medioambiente- determinarían hacia donde evolucionará el trastorno y la forma que adoptará una vez desarrollado. Además, destacan que estas patologías comparten factores de riesgo epidemiológicos y perinatales.

Estudio similar en España

El doctor Celso Arango, director científico del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM) y jefe de sección de la Unidad de Adolescentes del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, califica este estudio de interesante y explica que mediante un metanálisis se ha comprobado lo que muchos estudios pequeños no habían podido demostrar antes: “la existencia de cosegregación familiar entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia”.

Actualmente se está realizando dentro del CIBERSAM un estudio similar coordinado por el doctor Julio Sanjuán, profesor de Psiquiatría de la Universidad de Valencia. En este trabajo, donde participan nueve grupos de investigación del centro, se analiza conjuntamente a todos los pacientes con síntomas psicóticos, independientemente del diagnóstico, y afectados por enfermedades tales como la esquizofrenia, trastorno bipolar y el trastorno esquizoafectivo. Se espera extraer conclusiones importantes para desvelar algunas de las incógnitas que rodean a estas enfermedades.

Fuente: www.elmundo.es

TRATADO DE COMPRENSIÓN Y ASERTIVIDAD

Lo más dificil de esta vida és la convivencia, es imposible que dos seres tengan la misma forma de pensar, de actuar y que vean las situaciones diarias de la misma manera;

por eso en la convivencia se generan conflictos, ya que una misma situación, la evalua cada cuál a su manera, y cada una de las personas cree que su forma de verlo y de actuar, es la mas adecuada; no caemos en la cuenta que lo más probable posiblemente sea que todas las formas de ver las cosas y de da soluciones a ellas, sean unas tan validas como las otras, ya que se pueden apreciar las situaciones desde diferentes perspectivas: No se puede ni se debe sentir cualquier persona, con la posesión absoluta de la verdad de todo, porque todo es muy relativo y todos sin excepción, podemos tener parte de razón en nuestro planteamiento, y lo más conveniente seria coger de todos un poco de lo más acertado y coherente y con todo ese conjunto, darle forma a la solución más eficaz, venga de quien venga. Nadie somos perfectos, ni falta que nos hace; la comunicación entre iguales o sea entre personas, es lo que más nos humaniza, no somos ¨islas¨ y por tanto en la medida que nos comunicamos, es la unica forma de enriquecernos, porque cada ser humano és único, con su personalidad, su ideología, sus inquietudes, su entorno, sus experiencias y un etc… de cosas, es lo que nos lleva a enriquecernos los unos a los otros, si nos ponemos manos a la obra.

En algún sitio leí, que quien más ama es quien más comprende al otro, a todos sin excepción, nos gusta ser queridos, aceptados en el entorno social en que nos movemos, y sobretodo en la familia, la persona que no se siente querida, lleva sobre si una carga increible de amargura, dificil de superar, si tuviésemos la suficiente sensibilidad de ponernos en el lugar del otro, sentiriamos en nuestras propias carnes ese malestar tan desagradable, que se siente en tal estado de ánimo.

Comprender al otro no quiere decir que se le dé la razón en todo, ni siquiera ser solidario con él en grado sumo; No para nada, comprender és otra cosa, és interesarme por su vida, por como se siente en estos momentos, cuales son sus inquietudes, sus dudas, sus ilusiones, sus perspectivas de cara al mañana, su estado emocional, sus esperanzas etc… y abrirnos nosotros a la persona, dandole confianza en que le escuchamos, de forma efectiva y haciendole ver, que sus problemas tambien nos afectan y que nos los tomamos en serio, porque la capacidad de cada uno para hacerle frente a la vida, varia mucho, y hay que ayudar al más debil en ese sentido, porque se dará la paradoja, que él esté más fuerte en otro cometido, y en ese caso, esté en condiciones de ayudarte a ti.

Todos necesitamos de todos, que nadie, se crea más que el otro, los carismas de cada cuál son diferentes: y por supuesto que todos son necesarios.

La sal sazona, pero si no hay nada que poner sabroso ¿de qué nos valdría?.

En la historia personal de cada uno, vienen turbulencias, pero estas no se pasan, si no intentamos solucionarlo de alguna forma, el movimiento se demuestra andando, amigo.

Lo que no debemos hacer és paralizarnos ante una situación escabrosa, que de paso a un desequilibrio emocional, tenemos que analizar tranquilamente lo que está sucediendo, las causas que lo desendadenan, evaluar mi comportamiento, recordar los momentos buenos, como yo actuaba, como se sentia la otra persona, caer en la cuenta que soy o no olvidadizo para los detalles, no basta querer, hay que demostrarlo; con signos, con simbolos, con mimica, con sentido del humor. Y todo esto día a día, si estamos en este mundo para ser más o menos felices, que no se nos olvide trabajar todo esto. Y no me vale que este cansado, ni que tenga problemas en el trabajo, ni que le duelan las muelas; imaginemos por unos minutos nos tapamos la nariz para no respirar, se acabaría todo ¡verdad!. Pués para la vida emocional todos los ingredientes enumerados anteriormente, son básicos, porque si no se marchitaría la ilusión, decaería el ánimo, moriría el amor y llegariamos a padecer una desesperanza brutal.

¿Estamos dispuestos a llegar a esto?

El común de los mortales diría que no, pero lo triste és, que continuamente estamos opositando a ello, y casi sin darnos cuenta estamos cayendo en nuestra propia trampa.

Lo último que diria para salvar éstas situaciones, és hacer una lista de prioridades para mi vida, tomarmelo muy en serio porque me estoy jugando mucho, y sobretodo, que no ponga las soluciones cuando ya sea demasiado tarde:

- PRIORIDADES FUNDAMENTALES PARA MI VIDA-

1º Ser persona auténtica.

2º Ser creible y trabajar para ello.

3º Ser equilibrado; de cuerpo y espíritu.

4º Tener en cuenta a los demás.

5º Saber compartir mis afectos.

6º Ser respetuoso con todos.

7º Valorarme en positivo, porque trabajo para ello.

8º Saber escuchar y no dispersarme.

9º No actuar a la defensiva porque soy una persona segura con derecho a equivocarme.

10º Valorar las cosas en su justa medida.

11º Hacer criticas constructivas con delicadeza para no herir al otro.

12º Hacerse un examen interno y ser sincero con uno mismo para reconocer lo que no me gusta de mi.

13º No fijarse tanto en los defectos propios y ajenos, para tener una buena autoestima.

Podemos fallar y no pasa nada, lo importante es reconocerlo y ponernos en camino de enmienda.

14º Fijarnos en los gestos que hacemos, a veces hablan más que las palabras y nos delatan.

15º Cuando vuelve uno del trabajo o de la calle, donde ha habido conflictos, aparcarlos y vivir el presente con toda intensidad para disfrutar la vida en plenitud.

Autor: Encarnita García Martín.

Reflexiones sobre bipolaridad

Los bipolares tienen un patrón: aburrimiento, excitación, proyectos, incomprensión, autodestrucción.

por Eduardo H. Grecco

Actitud frente a la fatiga

Los bipolares tienen un patrón, bastante propio, de ir cansándose progresivamente. Esto no se debe tanto a la fatiga, propia de un esfuerzo, como al aburrimiento que le provoca la rutina. De modo que, cada tanto, deben detener su actividad y hacer otra cosa para tratar de alejar esta vivencia, por que, cuando lo invade, siente que es un escenario que lo aplasta y del cual no puede escapar.

El observador inexperto, al ver esta actitud, deduce que el bipolar carece de voluntad y firmeza, y no le falta razón, pero esto ocurre por motivos diferentes a los que el piensa, No se trata, por ejemplo, de escasez de disciplina sino una necesidad de estimulación renovada y siempre creciente que, en caso de faltar, lo hunde en el tedio y el desinterés.

Pero hay que tener en cuenta que el puño de la depresión que aprieta en silencio el corazón del bipolar (aun en su manía) es, también, uno de los motivos de su agotamiento. Por una parte, consume su energía interior, y por otra, lo enfrenta a un mundo cargado de adversidad que lo aplasta.

“No, no es cansancio…

Es una cantidad de desilusión que se me entraña

en el pensamiento,

es un domingo al revés

del sentimiento,

un feriado pasado en el abismo…”

Fernando Pessoa

Vínculos y proyectos

Todo lo conectado con las relaciones y los proyectos representan un área conflictiva de importancia. El bipolar cambia rápidamente de postura frente a sus proyectos y afectos, le cuesta mantener relaciones profundas y durante mucho tiempo. Es muy usual encontrar, en las historias de estas personas, numerosas experiencias de cambio laboral, vocacional y de pareja, generalmente, con separaciones y desligues turbulentos. Esto se debe, en parte, a la búsqueda de la diversidad de experiencias como un alimento significativo del alma, a la complejidad de su mundo personal y a la tendencia a construir vínculos disfuncionales, enredados, tormentosos y atribulados, tanto con personas como con tareas y emprendimientos.

Reacción frente a situaciones nuevas

Los bipolares tienen una excitación inicial baja y una resonancia de corta duración. Puede ocurrir, sin embargo, que al inicio las nuevas propuestas tengan una fuerte intensidad que decae a poco de andar, como si en el transcurso del tiempo decayera la motivación.

Ocurre algo similar respecto a los objetos y a las personas: acercamiento afectivo fácil pero sin consecuencias prolongadas. Ahora bien, si este contacto les provoca mucha efervescencia, puede llegar a ser explosivo y sin transiciones. A pesar de la intensidad no por eso, sin embargo, deja de ser superficial.

Esto explica dos modelos interpersonales muy frecuentes del bipolar: no involucrarse (que los otros interpretan como falta de compromiso) y el contrario, el involucrarse totalmente, sin gradientes previos. En este sentido, es típico que cuando un bipolar conoce a una persona que le despierta atracción sexual reaccione, por ejemplo, de este modo: “Hola que tal, ¿Cómo te llamas? ¿Nos vamos a vivir juntos?”. [Me recuerda el breve poema confesional del poeta mexicano Efraín Huerta: "En / cuestiones / de amor / (o como se llame) / siempre / he sido / un tanto / prematuro."]

Autodestructividad

Las personas bipolares poseen una gran propensión a destruir, con sus comportamientos, todo lo que construyen, sean vínculos afectivos, o bien desarrollos profesionales o laborales. “… Al borde estoy de ser / lo que más aborrezco: / Caín de lo que quiero”, dice en estos versos, muy gráficamente, el poeta español Pedro Salinas.

Es frecuente encontrar, en sus relatos, un reconocimiento de que sus actitudes y obras fueron las causantes de sus pérdidas, tanto materiales como anímicas. Que, muchas veces, podían visualizar con anticipación el resultado final desastroso de sus actos, pero que, aun así, no podían detener la impulsión coercitiva que los avasallaba.

Es que, en las profundidades de sus almas, se puede descubrir un inconsciente y apremiante sentimiento autodestructivo que los sojuzga y que, seguramente, está enlazado con la herida en la autoestima y la valoración personal que los bipolares cargan. Es como si sus conductas expresaran: “Nada puedo tener, porque de nada soy merecedor”.

Esto conlleva mucho sufrimiento y penurias, soledad, dificultades materiales y de inserción social, que llenan el corazón con una vivencia dolorosa irreparable.

Sentirse incomprendidos

Otra faceta interesante de las personalidades bipolares es la sensación de ser incomprendidos, el estar convencidos de que nadie puede saber de sus males y, por lo tanto, que no hay quien pueda ayudarlo. “Los que llegan no me encuentran. / Los que espero no existen” (Alejandra Pizarnik). Esta vivencia es la madre del desconsuelo que, usualmente, anida en sus conciencias de un modo torturante.

La razón de la creencia de que no existe persona que pueda entender los motivos del “desastre de sus vidas” se debe, en parte, al hecho de que son ellos los primeros que ignoran las causas, seguramente por su manifiesta dificultad para bucear en los repliegues de su intimidad.

Esta vivencia de no tener interlocutores, en oportunidades, los conduce a excluirse de una vida social activa. Pero, a la larga, la soledad -tanto a los bipolares como al resto de las personas y tal como dice Camilo José Cela- “puede llevarnos a extremos desangelados”. En la toma de esta actitud de aislamiento no están gobernados por sentimientos de orgullo o superioridad, sino arrastrados por una sensación de desarraigo y desconexión.

La sensación de no pertenecer se ha convertido, para el bipolar, en un “callejón sin salida”, donde por momentos se siente: ["Inmóvil en la sombra, mudo como una planta, / sembrado, quieto, en un temor de nada, / con derrumbes de carne para adentro / pero sin haber muerto" (Jaime Sabines).]

Y del mismo modo como el sentirse incomprendido puede conducirlo al aislamiento, también puede llevarlo a la indiscriminación de sus conductas (por ej., la promiscuidad); pero el resultado es semejante en ambas reacciones: soledad, incomprensión.

Hay otro aspecto de este problema que se debe considerar con cuidado. Se trata de que el bipolar vive la realidad que piensa como evidente. Tal como expresan -con mayor precisión (y belleza) que mis palabras de terapeuta- estos versos de Pessoa: “Albergo en el pecho, como a un enemigo que temo ofender, / un corazón exageradamente espontáneo / que siente todo lo que sueño como si fuese real, / que acompasa con el pie la melodía de las canciones / que mi pensamiento canta, / canciones tristes, como las calles estrechas cuando llueve”.

Hago aquí una digresión que considero importante. Se podrá decir que, para fundamentar mis reflexiones acerca de la bipolaridad, “abuso” del gran poeta portugués Fernando Pessoa -y de sus famosos “heterónimos” (por ej., los versos anteriores los firma como Álvaro de Campos)- y de otros grandes poetas universales, en desmedro de reconocidos autores del campo de la Psiquiatría, la Medicina y la Psicología; es decir, que me baso en “ficciones” para describir un padecer tan real como el que nos ocupa; pero sucede que la poesía expresa mejor y más cabalmente las emociones -sobre todo, las de los bipolares- que cualquier obra escrita proveniente de la ciencia médica o las disciplinas psicofísicas. Y no exagero.

Ya lo decía una autoridad como Aristóteles: “la Poesía es más verdadera que la Historia, porque ésta dice las cosas como fueron, y la Poesía, como debieron haber sido” -recuérdese aquí la tragedia griega y cuánto la estudió Sigmund Freud, por ej., deseoso de hurgar en el misterio del Inconsciente-. Desde luego, como terapeuta, uno tiene el deber de hacer silencio para escuchar y descubrir a la verdadera persona que se enmascara detrás de su sufrimiento y, sobre todo, de su discurso, sea éste poético o prosaico, realista o fantasioso, reticente o verborrágico, para acompañarlo, después, a encontrarse consigo mismo.

Más aún: uno mismo, como terapeuta, debe estar muy despierto y muy advertido de los peligros de la fascinación por sus propios “versos”, es decir, su propio discurso terapéutico, y volver sobre éste cada tanto para modificar “la letra” que deba ser modificada, sin miedo a nuevos errores o contradicciones (tan propios de los hombres, por otra parte…). Jorge Luis Borges decía: “Toda interpretación es una ficción que se agrega a la realidad”. Y al fin de cuentas, la interpretación del padecer bipolar también es un discurso y, de algún modo, una ficción que se agrega a la realidad particular de quien sufre dicho padecer; por lo tanto, cualquier interpretación a partir de la cual se pretenda fijar para siempre un saber y una estrategia de cura o alivio de la bipolaridad, fracasará, pues ningún saber ni ninguna interpretación deben ser nunca unívocos, definitivos ni estáticos, sino dinámicos, es decir, deben permitirse oscilar como la vida misma, teniendo en cuenta, además, los nuevos aportes multidisciplinarios para el abordaje de este trastorno y, sobre todo, la historia personal, el talento a potenciar y la individualidad irrepetibles de cada paciente.)

Ahora bien, los sueños de los bipolares no son ficciones para ellos, y las imágenes mentales que los forman tienen existencia concreta y, el carácter multidimensional de éstas, hace que sean muy difíciles de poner en palabras (a los poetas les resulta un poco más sencillo…). Téngase en cuenta el hecho de que “cada palabra dice lo que dice y además más y otra cosa” (Alejandra Pizarnik). Por otra parte, lo que ellos “ven” como algo real es -para quienes que los rodean- el atisbo de una sombra que no pueden llegar a representar y, menos aún, comprender.

Fuente: Bipolares Argentina.

Endofenotipos neurocognitivos para el trastorno bipolar identificado en familias múltiples multigeneracionales.

(Neurocognitive Endophenotypes for Bipolar Disorder Identified in Multiplex Multigenerational Families.)

FUENTE: ARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY. 2010 FEB;67(2):168-177.

David C. Glahn; Laura Almasy; Marcela Barguil…(et.al)

[artículo original] [23/4/2010]

Contexto: A pesar de que las influencias genéticas sobre el trastorno bipolar están bien establecidas, no está bien ubicada la localización de los genes que predisponen a la enfermedad. Dado que los genes que predisponen al trastorno bipolar pueden transmitirse sin la expresión del fenotipo clínico categórico; se requiere de una estrategia para determinar los genes de riesgo con el fin de identificar y mapear los fenotipos intermedios cuantitativos o endofenotipos.

Objetivo: Determinar los endofenotipos neurocognitivos para el trastorno bipolar.

Diseño: Todos los participantes se sometieron a entrevistas de diagnóstico y a evaluaciones neurocognitivas completas. Las medidas neurocognitivas hereditarias fueron incorporadas a análisis diseñados para determinar qué resultados de las pruebas están alterados en individuos afectados, cuáles son sensibles a la responsabilidad genética para la enfermedad y cuáles son genéticamente correlacionados con el estado de afección.

Escenario: Valle central Costa Rica; ciudad de México, México; y San Antonio, Texas.

Participantes: Setecientos nueve individuos latinos participaron en el estudio. De éstos, 660 eran miembros de las genealogías ampliadas con al menos 2 hermanos diagnosticados con trastorno bipolar (n= 230). El resto de los sujetos fueron sujetos de control comunitario obtenidos de cada sitio, que no tenían antecedentes personales o familiares de trastorno bipolar o esquizofrenia.

Principal medida de resultado. Desempeño en la prueba neurocognitiva.

Resultados: Dos de las 22 variables neurocognitivas no fueron significativamente hereditarias y fueron excluidas del análisis posterior. Los pacientes con trastorno bipolar presentaron deterioro en 6 medidas cognitivas, en comparación con los controles sanos no relacionados. Los familiares de primer grado no bipolares presentaron un deterioro sobre 5 de estas medidas, y las siguientes 3 pruebas estuvieron genéticamente correlacionadas con el estado de afección: Tarea de Codificación de Símbolo Digital, Tarea de Respuesta de Objeto Retrasado y memoria inmediata facial.

Conclusión: Este estudio de cualidad extendida a gran escala sobre el funcionamiento cognitivo en el trastorno bipolar identifica las medidas de velocidad de procesamiento, memoria de trabajo y memoria declarativa (facial) como endofenotipos candidatos para el trastorno bipolar.

El trastorno bipolar se corresponde con un modelo de inestabilidad
El trastorno bipolar se caracteriza por la presencia de recurrencias frecuentes, recuperación incompleta y funcionamiento interepisódico insatisfactorio.